Wir sind eine Fachanwaltskanzlei für Versicherungsrecht mit derzeit 8 Fachanwältinnen und Fachanwälten für Versicherungsrecht und insgesamt über 35 Rechtsanwälten (bundesweit mit Standorten in Berlin, Bremen, Hannover, Nürnberg, Hamburg und München, Köln und Frankfurt). Seit über 25 Jahren sind wir im privaten Krankenversicherungsrecht für unsere Mandanten tätig. Wir vertreten ausschließlich Versicherungsnehmer, niemals Versicherer und gehören zu den größten deutschen Versicherungsrechts-Fachanwaltskanzleien.
Wenn Sie ein Problem mit der privaten Krankenversicherung haben, dann haben Sie zwei Möglichkeiten: Entweder Sie surfen weiter im Internet – auf dieser Website oder auch auf anderen – um Lösungen zu Ihrem Problem im privaten Krankenversicherungsrecht zu finden oder Sie nehmen direkt Kontakt mit uns auf.
Wenn Sie einen konkreten privaten Krankenversicherungsrechtsfall erlitten haben, dann können Sie uns Ihren Fall gerne zur kostenfreien Ersteinschätzung schildern.
Die private Krankenversicherung unterscheidet sich stark von der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Rechtsanwalt für privates Krankenversicherungsrecht, also auch wir (Fachanwalt für Versicherungsrecht) berät und vertritt Mandanten ausschließlich zu Fragen des privaten Krankenversicherungsrechts. Fragen zur gesetzlichen Krankenversicherung betrifft den Rechtsbereich der Sozialversicherung, also des Sozialrechts. Der Fachanwalt für Sozialrecht ist daher der richtige Ansprechpartner, wenn es darum geht, dass die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen nicht erbringt.
Bei der privaten Krankenversicherung treten ähnliche, typische Probleme auf wie bei der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung). Hier wie dort handelt es sich um eine Personenversicherung. Gerade bei der Antragstellung werden häufig Fehler begangen, die im Laufe der Zeit zu massiven Problemen heranwachsen.
Ein großer Fehler ist, dass jedem Versicherungsnehmer klar ist, dass wenn er dem privaten Krankenversicherer sagt, dass
er wahrscheinlich keinen privaten Krankenversicherungsvertrag bekommt, weil er zu krank ist.
Deshalb werden diese schlechten Gesundheitsdaten nicht im Versicherungsantrag angegeben. Kommt es dann später zu Behandlungen des Rückens, des Knies oder des Hustens, wird der Versicherer darauf aufmerksam und fragt bei dem behandelnden Arzt nach, seit wann denn der Patient bei ihm in Behandlung ist. Stellt sich dann heraus, dass die Behandlungen am Rücken, Knie oder des Hustens schon seit Jahren laufen, dann überlegt sich der private Krankenversicherer, ob er an dem Vertrag überhaupt festhalten will oder ob er nicht sein sogenanntes Gestaltungsrecht wahrnimmt. Zur Auswahl stehen ihm die Anfechtung des privaten Krankenversicherungsvertrags, der Rücktritt, die Kündigung oder die Anpassung des Versicherungsvertrags. Diese Gestaltungsrechte werden weiter unten genauer besprochen.
Natürlich kann es auch passieren, dass ein Antragsteller wahrheitsgemäße Angaben im Antrag gemacht. Das ist in der überwiegenden Zahl der Fälle, die bei uns in der Kanzlei landen, die Norm. Trotzdem will sich der Versicherer vom Vertrag lösen. Warum?
Hintergrund ist nicht selten, dass nach einer (meiste teuren) Behandlung eine Arztanfrage durchgeführt wird und der Arzt Diagnosen dem Versicherer mitteilt, die der Arzt dem Patienten aber noch nie mitgeteilt hat. Da der Arzt diese Diagnose dem Patienten nie mitgeteilt hat, hat dieser auch beim Antrag auf Abschluss der privaten Krankenversicherung diese Diagnose nicht genannt.
In der Mehrheit der Fälle ist es so, dass der Arzt gerne dann, wenn ein Patient seine Praxis betritt, irgendetwas abrechnen möchte. Und deshalb werden teilweise Diagnosen notiert, die dem Patienten aber selbst nicht mitgeteilt werden, um ihn nicht zu beunruhigen. Wird der Arzt dann aber später gefragt, ob er die Diagnose dem Patienten auch mitgeteilt hat, wird er natürlich behaupten, dass er das selbstverständlich gemacht hat, um Haftungsansprüchen des Patienten zu entgehen oder aber einfach deshalb, da er es nicht mehr weiß und es einfach behauptet.
Eine Frau hat ihren Vater verloren. Vier Monate später starb die Mutter. Sie war sehr traurig und wollte eine Woche nicht zur Arbeit gehen. Sie ging also zum Arzt, schilderte die Umstände und der Arzt schrieb sie zwei Wochen krank. Eine Diagnose hatte ihr natürlich nicht mitgeteilt, da klar war, warum sie nicht zur Arbeit wollte. Als Diagnose notierte der Arzt aber eine Depression. Im Antrag auf Abschluss der privaten Krankenversicherung gab die Frau nicht an, dass sie an einer Depression gelitten hat. Später erkrankte sie an Burn-out aufgrund des stressigen Berufs, Krankentagegeld in erheblicher Höhe sollte bezahlt werden, dazu die Kosten für die Behandlung und Reha.
Der private Krankenversicherer fragte bei den Ärzten an und stellte fest, dass eine Depression bestanden hat und hat sich vom Vertrag gelöst. Ein langer Prozess vor Gericht folgte.
Fälle wie diesen gibt es im privaten Krankenversicherungsrecht leider viel zu viele. Deshalb wird dringend davor gewarnt, ohne ausreichende Prüfung aller ärztlicher Unterlagen (auch durch einen Anwalt) einen Antrag auf Abschluss der privaten Krankenversicherung zu stellen. Alle Ärzte, die einen Antragsteller in den vergangenen fünf oder zehn Jahren behandelt haben, müssen angeschrieben und alle ärztlichen Unterlagen angefordert werden. Diese ärztlichen Unterlagen müssen dem Antrag auf Abschluss der privaten Krankenversicherung beigefügt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass der Versicherer über alle Diagnosen, ob kommuniziert oder nicht kommuniziert, Bescheid weiß. Das gilt für die private Krankenvollversicherung wie auch für die private Zusatzversicherung (für Krankenhaus- und Chefarztbehandlung). Wer sicher sein will, dass sein Vertrag Bestand hat, muss so vorgehen.
Da die private Krankenversicherung, siehe oben, bei Antragstellung bei den Gesundheitsfragen erhebliche Gefahren in sich birgt, ist jedem Versicherten dringend anzuraten, mindestens drei Monate vor Unterzeichnung des Antrags auf Abschluss der privaten Krankenversicherung eine Rechtsschutzversicherung zu unterhalten. Bei Streitigkeiten wegen
hat man in jedem Fall Rechtsschutz, sollte es zu einem Rechtsstreit kommen. Schließt man später erst die Rechtsschutzversicherung ab, hat man meist längeren Schriftverkehr mit der Rechtsschutzversicherung, bevor man die Deckungszusage bekommt (wenn man sie bekommt, dann wer zu tatsächlich zu lange wartet und zu spät abschließt, hat eben keinen Rechtsschutz).
Mit der Anfechtung kann der Versicherer den Vertrag rückwirkend vernichten. Sämtliche Erstattungen für von Ihnen in Anspruch genommene Heilbehandlungen, die Ihnen der private Krankenversicherer während der Laufzeit des Vertrages gezahlt hat, müssen Sie an den Versicherer zurückzahlen. Eine Katastrophe! Der Versicherer hingegen darf die von Ihnen gezahlten Prämien behalten.
Regelmäßig dann, wenn Sie aufgrund einer schweren Erkrankung umfangreiche medizinische Leistungen in Anspruch nehmen müssen, prüft der Versicherer, ob die Voraussetzungen der Anfechtung gegeben sind.
Voraussetzung für die Anfechtung ist also zunächst eine falsche Angabe über einen gefahrerheblichen Umstand Ihrerseits. Es wird vermutet, dass die Umstände, nach denen der Versicherer gefragt hat, auch gefahrerheblich sind. Es geht vor allem um falsche Gesundheitsangaben.
Die Täuschung (z. B. über den Gesundheitszustand) muss arglistig erfolgt sein. Das bedeutet, dass Sie um die Unrichtigkeit Ihrer Angabe wussten und davon ausgegangen sind, dass der Versicherer den Vertrag mit Ihnen nicht oder nur zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätte, wenn Sie die Frage wahrheitsgemäß beantwortet hätten. Der Versicherer muss im Prozess beweisen, dass Sie arglistig gehandelt haben. Diese sogenannte Beweislast ist aber oftmals keine echte Hürde für den Versicherer. Es gibt viele Fallgestaltungen, in denen es offensichtlich ist, dass der Versicherungsnehmer selbst davon ausgegangen ist, bei richtiger Beantwortung der Frage nur einen schlechteren oder gar keinen Krankenversicherungsvertrag erhalten hätte. Wenn Sie mit einer Anfechtung konfrontiert sind, dann sollten Sie umgehend handeln. Wie das geht, das erklären wir Ihnen weiter unten.
Für die Anfechtung ist es ausreichend, dass Sie dem Versicherer auf eine Ihnen bloß mündlich gestellten Frage eine unrichtige Antwort gegeben haben – oder ihn anderweitig getäuscht haben. Im Gegensatz zu den übrigen Vertragslösungsmöglichkeiten des Versicherers setzt die Anfechtung nicht voraus, dass der Versicherer in Textform nach dem Gefahrumstand gefragt hat, über den getäuscht worden ist. Trotzdem ist es häufig eine schriftliche falsche Angabe über den Gesundheitszustand, der zur Anfechtung des privaten Krankenversicherungsvertrages führt.
Der Versicherer kann den Vertrag nur innerhalb von zehn Jahren nach der Täuschungshandlung anfechten. Hat der Versicherer aber Kenntnis von der Täuschung, dann gilt ab Kenntnis eine Frist von nur einem Jahr, in der der private Krankenversicherer die Anfechtung erklären muss. Erkennt der Versicherer beispielsweise am 2.1.2017, dass er bei Vertragsantragseingang am 2.1.2005 arglistig getäuscht worden ist, dann hat er noch ein Jahr Zeit, seine Anfechtungserklärung hierauf zu stützen. Die Anfechtung muss bis zum 2.1.2018 bei Ihnen eingehen.
Erfährt der Versicherer in unserem Beispiel nach Ablauf von sechs Jahren von weiteren Anfechtungsgründen, dann kann er wiederum innerhalb eines Jahres, sofern der Zehnjahres-Zeitraum noch nicht abgelaufen ist, den Vertrag noch einmal anfechten.
Wird die Frist (Ein-Jahresfrist oder Zehn-Jahresfrist) vom Versicherer versäumt, hat er Pech gehabt und der Vertrag bleibt bestehen, die Anfechtung ist wirkungslos. Selbst bei vorsätzlicher Lüge des Versicherungsnehmers. Das spielt dann keine Rolle mehr.
Der Vorteil der Anfechtung des privaten Krankenversicherungsvertrages gegenüber dem Rücktritt, der Kündigung oder der Anpassung für den Versicherer liegen in der Jahresfrist ab Kenntnis der arglistigen Täuschung (innerhalb eines Zehnjahres-Zeitraumes). Demgegenüber kann die private Krankenkasse seine übrigen Gestaltungsmittel (Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung) lediglich innerhalb von drei Jahren und zwar nur einen Monat lang ab Kenntnis von der jeweiligen Anzeigepflichtverletzung, ausüben.
Der Versicherer muss seine Fragen, anders als bei seinen übrigen Gestaltungsmitteln, auch nicht in Textform gestellt haben. Eine arglistig gemachte unrichtige Angabe auf eine mündliche Frage – oder eine sonstige arglistige Täuschung – eröffnen dem Versicherer die Möglichkeit zur Anfechtung des Vertrages.
Das Anfechtungsrecht ist nicht an eine vorherige Belehrung gebunden. Mit Fragen über das Ob und das Wie der Belehrung muss sich der Versicherer nicht aufhalten (anders bei den anderen Gestaltungsmitteln).
Außerdem kann der Versicherer die bis zur Anfechtung gezahlten Versicherungsprämien behalten, während der Versicherungsnehmer sämtliche Leistungen, auch die eines vorangegangenen, bereits abgeschlossenen Leistungsfalls zurückzuerstatten hat.
Bitte lesen Sie weiter unter Tipp: Gestaltungsrechte (Kündigungs-, Anfechtungs-, Rücktritts- und Anpassungserklärungen) des privaten Krankenversicherers sofort zurückweisen!
Das Rücktrittsrecht steht der privaten Krankenkasse neben der Anfechtung – auch im Falle der arglistigen Täuschung – zu. Oftmals wird neben der Anfechtung gleichzeitig der Rücktritt erklärt.
Auch hier muss der Versicherungsnehmer den Versicherer getäuscht haben, in der Regel bei Gesundheitsfragen falsche Angaben gemacht haben. Das Rücktrittsrecht setzt im Gegensatz zur Anfechtung keine Arglist voraus. Mehr gleich unten.
Der Rücktritt setzt zunächst voraus, dass der Versicherer Sie in Textform zu gefahrerheblichen Umständen befragt hat.
Steht ein Rücktritt der Krankenversicherung im Raum, dann ist ganz genau zu prüfen, wonach Sie der Versicherer tatsächlich gefragt hat. Oftmals legt der Versicherer seine Fragen im Leistungsfall sehr weit aus. Dann ist die Gefahr sehr groß, dass der Versicherer Krankheiten oder Beschwerden in Ihren Gesundheitsunterlagen entdeckt, die Sie bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nicht angegeben haben, weil Sie gar nicht erkannt haben, dass der Versicherer auch diese oder jene Erkrankung unter seiner Frage verstanden wissen will. In einem solchen Fall muss sich die Krankenversicherung gefallen lassen, dass die Fragen aus Sicht eines verständigen, durchschnittlichen Versicherungsnehmers ausgelegt werden. Nicht jeder Rücktritt, den die Krankenversicherung auf eine Falschangabe stützt, ist auch wirksam, weil der Versicherer nämlich möglicherweise gar nicht nach der Erkrankung gefragt hat, auf die er seinen Rücktritt nun stützt.
Des Weiteren setzt der Rücktritt voraus, dass Sie eine der Ihnen in Textform gestellten Fragen zu einem gefahrerheblichen Umstand falsch beantwortet haben. Die Tatsache, zu der Sie gegenüber der privaten Krankenversicherung eine falsche Angabe gemacht haben, muss auch gefahrerheblich sein. Die Versicherer soll das wirtschaftliche Risiko erkennen können, dass sich aus einem Vertragsabschluss mit Ihnen ergibt. Fragt der Versicherer nach einer Erkrankung oder einer gesundheitlichen Beschwerde, dann wird vermutet, dass diese Gefahr erheblich ist.
Der Rücktritt setzt voraus, dass Sie Ihre falsche Angabe vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig gemacht haben.
Vorsatz bedeutet grundsätzlich das Wissen und Wollen um Ihre falsche Angabe. Ein Vorsatz liegt vor, wenn Sie bewusst eine wahrheitswidrige Angabe gegenüber dem Versicherer gemacht haben.
Was unter einer groben Fahrlässigkeit zu verstehen ist und wie diese sich von der einfachen Fahrlässigkeit abgrenzt, ist im Einzelfall anhand ähnlicher Fälle aus der Rechtsprechung zu erarbeiten. Es gibt hierzu einige abstrakte Definitionsversuche, die nur sehr unscharf umreißen, was man sich unter einer groben Fahrlässigkeit vorzustellen hat: Grob fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in einem besonders schweren Maße verletzt; wer außer Acht lässt, wer nicht beachtet, was unter den gegebenen Umständen jedem einleuchten muss; wer einfachste Überlegungen nicht anstellt und keine Maßnahmen ergreift, die jedermann einleuchten müssen. Fahrlässig handelt demgegenüber, wer lediglich die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Hieraus lässt sich bereits erahnen, dass sich Juristen über den Grad der Fahrlässigkeit im konkreten Einzelfall herzhaft streiten können.
Wer zufällig einen gefahrerheblichen Umstand vergessen hat, obwohl er sich mit ein bisschen Mühe an diesen hätte erinnern können, der muss mit einem Rücktritt des Versicherers im Leistungsfall rechnen. Ob das Vergessen dann als grob fahrlässig oder bloß einfach fahrlässig gewertet wird oder ob Ihnen das Vergessen überhaupt nicht geglaubt wird und Ihnen stattdessen Vorsatz oder Arglist unterstellt werden, das hängt von den Umständen Ihres Einzelfalls ab. Vorschnelle Äußerungen gegenüber dem Versicherer hierzu sollten Sie unbedingt vermeiden.
Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht ist ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätte. Dann kann der Versicherer die Anpassung des Vertrags an die Konditionen verlangen, zu denen er den Vertrag geschlossen hätte, wenn er die Wahrheit gekannt hätte. Die Einzelheiten hierzu erklären wir Ihnen in einem eigenen Kapitel.
Der Versicherer muss seinen Rücktritt Ihnen gegenüber innerhalb eines Monats erklären – und zwar schriftlich. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, Kenntnis erlangt.
Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Nachträglich darf er weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn die Monatsfrist noch nicht verstrichen ist. Erfährt der Versicherer von weiteren Anzeige-Pflichtverletzungen, dann kann er natürlich, gleichfalls innerhalb der Monatsfrist ab Kenntnis jeweils weitere Rücktritte erklären.
Grundsätzlich ist das Rücktrittsrecht wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung im Bereich der privaten Krankenversicherung auf einen Zeitraum von drei Jahren seit der Anzeigepflichtverletzung beschränkt.
Haben Sie die Anzeigepflicht allerdings vorsätzlich oder arglistig verletzt, dann kann der Versicherer längstens bis zu zehn Jahre nach dem Vertragsschluss zurücktreten.
Das Rücktrittsrecht steht dem Versicherer nur zu, wenn er Sie auf Ihre Verpflichtung zur wahrheitsgemäßen Beantwortung der Fragen des Versicherers in Textform belehrt hat. Ob dem Versicherer die Belehrung ordnungsgemäß gelungen ist, muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Wenn der Versicherer hier einen Fehler gemacht hat, dann ist er grundsätzlich mit seinem Rücktrittsrecht ausgeschlossen.
Das gilt allerdings nicht, wenn der Versicherer ihnen eine arglistige falsche Angabe nachweist. Dann kann der Versicherer trotz einer unterbliebenen oder fehlerhaften Belehrung zurücktreten.
Durch den Rücktritt kann sich der Versicherer von seiner Leistungspflicht lösen, es sei denn Ihnen gelingt der Nachweis, dass die Falschangabe in keinem Bezug zu dem Leistungsfall steht.
Auch im Falle des Rücktritts ist der Versicherer weder für den aktuellen noch für etwaige zukünftige Leistungsfälle zur Erstattung der Heilbehandlungskosten verpflichtet, obwohl er die von Ihnen gezahlten Versicherungsprämien nicht zurückzahlen muss. Im Rahmen der Rückabwicklung des Vertrages kann der Versicherer die während des Vertragsverhältnisses gezahlten Heilbehandlungskosten von Ihnen zurückfordern. Dies kann schnell einen fünfstelligen Betrag erreichen. Wenn Sie an schweren oder chronischen Erkrankungen leiden, kann dies Ihren finanziellen Ruin bedeuten.
Ausnahmsweise bleibt der Versicherer trotz eines wirksamen Rücktritts für den vor dem Rücktritt eingetretenen Leistungsfall zur Leistung verpflichtet. Dies ist dann der Fall, wenn sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt noch für die Feststellung des Versicherungsfalls oder die Feststellung für den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich gewesen ist. Es ist also bei allen Heilbehandlungskosten, die der Versicherer zurückfordert oder für die er bis zu dem Rücktritt noch keine Erstattung geleistet hat, zu prüfen, ob diese in einem Zusammenhang mit Ihrer Anzeigepflichtverletzung stehen. Ist dies nicht der Fall, dann muss der Versicherer trotz des Rücktritts für den aktuellen Leistungsfall noch Leistungen erbringen bzw. dann kann er diese Leistungen nicht zurückfordern. Dies gilt nicht für nach dem Rücktritt eintretende Leistungsfälle.
Weist Ihnen der Versicherer allerdings eine arglistige Täuschung nach, dann ist er wiederum nicht zur Leistung verpflichtet und er kann sämtliche bereits gezahlte Heilbehandlungskosten zurückfordern. Die Regelungen über den sogenannten Kausalitätsgegenbeweis finden dann keine Anwendung.
Bitte lesen Sie weiter unter Tipp: Gestaltungsrechte (Kündigungs-, Anfechtungs-, Rücktritts- und Anpassungserklärungen) des privaten Krankenversicherers sofort zurückweisen!
Weniger schwerwiegend als die Anfechtung oder der Rücktritt ist die Kündigung. Für diese sind allerdings auch geringere Voraussetzungen erforderlich. Private Krankenversicherungen, die der Erfüllung der gesetzlichen Versicherungspflicht dienen, sind nicht kündbar (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG in Verbindung mit § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG). Darüber hinausgehende Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Pflegekrankenversicherungen können im Falle einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung unter den im Folgenden geschilderten Voraussetzungen außerordentlich gekündigt werden. Die ordentliche Kündigung ist nicht das Thema dieser Betrachtung.
Das Kündigungsrecht hat hinsichtlich der Formalien dieselben Anforderungen, wie das Rücktrittsrecht.
Die Kündigung setzt wie auch der Rücktritt setzt zunächst voraus, dass der Versicherer Sie in Textform zu gefahrerheblichen Umständen befragt hat.
Steht eine Kündigung des Versicherers im Raum, dann ist ganz genau zu prüfen, wonach Sie der Versicherer tatsächlich gefragt hat. Oftmals legt der Versicherer seine Fragen im Leistungsfall sehr weit aus. Dann ist die Gefahr sehr groß, dass der Versicherer Krankheiten oder Beschwerden in Ihren Gesundheitsunterlagen entdeckt, die Sie bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nicht angegeben haben, weil Sie gar nicht erkannt haben, dass der Versicherer auch diese oder jene Erkrankung unter seiner Frage verstanden wissen will. In einem solchen Fall muss sich der Versicherer gefallen lassen, dass seine Fragen aus Sicht eines verständigen, durchschnittlichen Versicherungsnehmers ausgelegt werden. Nicht jede Kündigung den der Versicherer auf eine Falschangabe stützt, ist auch wirksam, weil der Versicherer nämlich möglicherweise gar nicht nach der Erkrankung gefragt hat, auf die er seine Kündigung nun stützt.
Des Weiteren setzt die Kündigung voraus, dass Sie eine der Ihnen in Textform gestellten Fragen zu einem gefahrerheblichen Umstand falsch beantwortet haben. Die Tatsache, zu der Sie gegenüber dem Versicherer eine falsche Angabe gemacht haben, muss auch gefahrerheblich sein. Der Versicherer soll das wirtschaftliche Risiko erkennen können, dass sich aus einem Vertragsabschluss mit Ihnen ergibt. Fragt der Versicherer nach einer Erkrankung oder einer gesundheitlichen Beschwerde wird vermutet, dass diese Gefahr erheblich ist.
Der Versicherer kann auch dann von dem Vertrag zurücktreten, wenn Sie die Falschangabe lediglich einfach fahrlässig gemacht haben. Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Aus dieser schwammigen Definition lässt sich bereits erahnen, dass sich Juristen über den Grad der Fahrlässigkeit im konkreten Einzelfall herzhaft streiten können.
Wer zufällig einen gefahrerheblichen Umstand vergessen hat, obwohl er sich mit ein bisschen Mühe an diesen hätte erinnern können, der muss mit der Kündigung des Versicherers im Leistungsfall rechnen. Ob das Vergessen dann – gegebenenfalls später vor Gericht – als schuldlos gewertet oder ob Ihnen einfache Fahrlässigkeit oder mehr unterstellt wird, das hängt von den Umständen Ihres Einzelfalls ab. Vorschnelle Äußerungen gegenüber dem Versicherer hierzu sollten Sie unbedingt vermeiden.
Das Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, geschlossen hätte. Dann kann der Versicherer die Anpassung des Vertrags an die Konditionen verlangen, zu denen er den Vertrag geschlossen hätte, wenn er die Wahrheit gekannt hätte. Die Einzelheiten hierzu erklären wir Ihnen in einem eigenen Kapitel.
Der Versicherer muss die Kündigung Ihnen gegenüber innerhalb eines Monats ab Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung erklären – und zwar schriftlich.
Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Nachträglich darf er weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn die Monatsfrist noch nicht verstrichen ist. Erfährt der Versicherer von weiteren Anzeigepflichtverletzungen, dann kann er natürlich, gleichfalls innerhalb der Monatsfrist, ab Kenntnis jeweils weitere Kündigungen erklären.
Grundsätzlich ist das Kündigungsrecht wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung im Bereich der privaten Krankenversicherung auf einen Zeitraum von drei Jahren seit der Anzeigepflichtverletzung beschränkt.
Haben Sie die Anzeigepflicht allerdings vorsätzlich oder arglistig verletzt, dann kann der Versicherer längstens bis zu zehn Jahre nach dem Vertragsschluss wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung kündigen.
Das Kündigungsrecht steht dem Versicherer nur zu, wenn er Sie auf Ihre Verpflichtung zur wahrheitsgemäßen Beantwortung der Fragen des Versicherers in Textform belehrt hat. Ob dem Versicherer die Belehrung ordnungsgemäß gelungen ist, muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Wenn der Versicherer hier einen Fehler gemacht hat, dann ist er grundsätzlich mit seinem Kündigungsrecht ausgeschlossen.
Durch die Kündigung kann sich der Versicherer für die Zukunft von dem Versicherungsvertrag mit einer einmonatigen Kündigungsfrist lösen. Von einem während der Vertragslaufzeit, als auch während der Kündigungsfrist, eingetretenen Leistungsfall kann er sich hingegen nicht lösen. Diesbezüglich bleibt er zur Leistung verpflichtet.
Gegen eine Kündigung sollten Sie sich dennoch wehren. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Sie nochmals einen derart günstigen wie den gekündigten Vertrag bekommen. Während der Vertragslaufzeit sind Sie naturgemäß gealtert. Außerdem sind höchstwahrscheinlich weitere Verschlechterungen der Gesundheit im Vergleich zur Zeit des ursprünglichen Vertragsschlusses eingetreten. Schon diese Umstände wird ein neuer Versicherer zumindest bei der Höhe der Prämie und bei etwaigen Leistungsausschlüssen berücksichtigen. Dies gilt insbesondere auch für die Gefahrumstände, die den Versicherer in Ihrem aktuellen Fall zur Kündigung bewogen haben. Hinzu kommt, dass etwaige Altersrückstellungen bei dem ursprünglichen Versicherer nur zum Teil auf den neuen Versicherer übertragen werden, sodass auch aus diesem Grund Ihr neuer Vertrag teurer werden wird. Es spricht also sehr viel dafür, den Bestand des alten Vertrages zu verteidigen.
Bitte lesen Sie weiter unter Tipp: Gestaltungsrechte (Kündigungs-, Anfechtungs-, Rücktritts- und Anpassungserklärungen) des privaten Krankenversicherers sofort zurückweisen!
Die Vertragsanpassung wird oft hilfsweise zu den anderen Gestaltungserklärungen mit erklärt. Sie ist gefährlicher als es scheint. Im Gegensatz zur Kündigung kann sich der Versicherer auch unter gewissen Umständen von seiner Leistungspflicht in einem bereits eingetretenen Leistungsfall befreien.
Das Recht zur Vertragsanpassung hat hinsichtlich der Formalien dieselben Anforderungen wie das Rücktritts- und das Kündigungsrecht.
Die Vertragsanpassung setzt zunächst voraus, dass der Versicherer Sie in Textform zu gefahrerheblichen Umständen befragt hat.
Steht eine Vertragsanpassung des Versicherers im Raum, dann ist ganz genau zu prüfen, wonach Sie der Versicherer tatsächlich gefragt hat. Oftmals legt der Versicherer seine Fragen im Leistungsfall sehr weit aus. Dann ist die Gefahr sehr groß, dass der Versicherer Krankheiten oder Beschwerden in Ihren Gesundheitsunterlagen entdeckt, die Sie bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nicht angegeben haben, weil Sie gar nicht erkannt haben, dass der Versicherer auch diese oder jene Erkrankung unter seiner Frage verstanden wissen will. In einem solchen Fall muss sich der Versicherer gefallen lassen, dass seine Fragen aus Sicht eines verständigen, durchschnittlichen Versicherungsnehmers ausgelegt werden. Nicht jede Vertragsanpassung, die der Versicherer auf eine Falschangabe stützt, ist auch wirksam, weil der Versicherer nämlich möglicherweise gar nicht nach der Erkrankung gefragt hat.
Des Weiteren setzt die Kündigung voraus, dass Sie eine der Ihnen in Textform gestellten Fragen zu einem gefahrerheblichen Umstand falsch beantwortet haben. Die Tatsache, zu der Sie gegenüber dem Versicherer eine falsche Angabe gemacht haben, muss auch gefahrerheblich sein. Der Versicherer soll das wirtschaftliche Risiko erkennen können, dass sich aus einem Vertragsabschluss mit Ihnen ergibt. Fragt der Versicherer z. B. nach einer Erkrankung oder einer gesundheitlichen Beschwerde, dann wird vermutet, dass diese Gefahr erheblich ist.
Dem privaten Krankenversicherer steht das Recht zur Vertragsanpassung dann zu, wenn er von dem Vertrag entweder wegen einer grob fahrlässigen Falschangabe zurücktreten könnte oder ihn wegen einer fahrlässigen Falschangabe hätte kündigen können, diese Rechte aber ausgeschlossen sind, weil er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätte. Dann kann der Versicherer die Anpassung des Vertrags an die Konditionen verlangen, zu denen er den Vertrag geschlossen hätte, wenn er die Wahrheit gekannt hätte.
Der Versicherer muss die Vertragsanpassung Ihnen gegenüber innerhalb eines Monats erklären – und zwar schriftlich. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt.
Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt. Nachträglich darf er weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn die Monatsfrist noch nicht verstrichen ist. Erfährt der Versicherer von weiteren Anzeigepflichtverletzungen, dann kann er (innerhalb der Monatsfrist) ab Kenntnis jeweils weitere Vertragsanpassungen erklären.
Grundsätzlich ist das Vertragsanpassungsrecht wegen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung im Bereich der privaten Krankenversicherung auf einen Zeitraum von drei Jahren seit der Anzeigepflichtverletzung beschränkt.
Haben Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, dann kann der Versicherer den Vertrag längstens bis zu zehn Jahre nach dem Vertragsschluss anpassen. Voraussichtlich wird er in diesem Fall aber die weitgehenderen Gestaltungsrechte der Anfechtung und/oder des Rücktritts nutzen.
Das Vertragsanpassungsrecht steht dem Versicherer nur zu, wenn er Sie auf Ihre Verpflichtung zur wahrheitsgemäßen Beantwortung der Fragen des Versicherers in Textform belehrt hat. Ob dem Versicherer die Belehrung ordnungsgemäß gelungen ist, muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Wenn der Versicherer hier einen Fehler gemacht hat, dann ist er grundsätzlich mit seinem Kündigungsrecht ausgeschlossen.
Anders als beispielsweise bei der Berufsunfähigkeitsversicherung steht dem privaten Krankenversicherer das Vertragsanpassungsrecht nur dann zu, wenn die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung mindestens fahrlässig begangen worden ist. Bei einer schuldlosen Anzeigepflichtverletzung steht dem privaten Krankenversicherer das Vertragsanpassungsrecht hingegen nicht zu.
Unter bestimmten Umständen steht Ihnen wegen des geänderten Vertrages ein Sonderkündigungsrecht zu.
Trifft den Versicherten hinsichtlich der fehlerhaften Angabe zumindest ein einfaches Verschulden trifft, dann kann der Versicherer verlangen, dass der Vertrag rückwirkend so geändert wird, als hätte der Versicherungsnehmer die gefahrerheblichen Umstände von vornherein offengelegt.
Der Versicherer kann wählen, ob er die Versicherungsprämie erhöht oder Leistungen wegen des gefahrerheblichen Umstandes ausschließt.
Die Versicherungsprämie kann der Versicherer rückwirkend erhöhen, der Vertrag wird also von Beginn an teurer.
Viel gravierender ist die zweite Möglichkeit des Versicherers, nämlich der Ausschluss seiner Leistungspflicht bezüglich der verschwiegenen Gefahr der erheblichen Umstände. Tritt Berufsunfähigkeit aufgrund des verschwiegenen Umstandes ein, dann muss der Versicherer in dem letzteren Fall keine Leistungen erbringen, unerheblich davon, wann die Berufsunfähigkeit eingetreten ist.
Sollte der Versicherer sein Vertragsanpassungsrecht wirksam ausgeübt haben, kann es sein, dass Ihnen die neuen Konditionen nicht zusagen. Für diesen Fall hat der Gesetzgeber Ihnen ein Sonderkündigungsrecht eingeräumt. Dies steht Ihnen zu, wenn der Versicherer die Versicherungsprämie um mehr als 10 % erhöht oder er seine Leistungsverpflichtung für den verschwiegenen gefahrerheblichen Umstand ausschließt.
Ob Sie von diesem Recht tatsächlich Gebrauch machen sollten, sollten Sie sich gut überlegen. In den allermeisten Fällen dürfte es sich für den Versicherten wirtschaftlich nicht lohnen, den Versicherungsvertrag wegen der Vertragsanpassung zu kündigen. Die Umstände, die zur Vertragsanpassung geführt haben, würden auch von einem anderen Versicherer berücksichtigt werden, ganz abgesehen davon, dass der Versicherungsnehmer möglicherweise wegen fortgeschrittenen Alters und einer weiteren Gesundheitsverschlechterung überhaupt keine Berufsunfähigkeitsversicherung mehr bekommt.
Bitte lesen Sie weiter unter Tipp: Gestaltungsrechte (Kündigungs-, Anfechtungs-, Rücktritts- und Anpassungserklärungen) des privaten Krankenversicherers sofort zurückweisen!
Es ist von außerordentlicher Wichtigkeit, dass Sie die Anfechtungserklärung, die Rücktrittserklärung, die Kündigungserklärung oder die Anpassungserklärung des Versicherers umgehend zurückweisen. Die Möglichkeit, dass der Versicherer hier einen Fehler gemacht hat, sollten Sie auf gar keinen Fall ungenutzt lassen.
Hierzu haben wir Ihnen ein Musterschreiben vorbereitet. Möglicherweise gelingt es durch die umgehende Zurückweisung der Anfechtungserklärung, dass der Versicherer die gesetzlichen Fristen nicht mehr einhalten kann. Damit kann eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Behauptungen des Versicherers, auf die er seine Anfechtung / Rücktritt / Kündigung / Anpassung stützt, vermieden werden. Im schlechtesten Fall hat die Zurückweisung keine Wirkung. Bestenfalls ist der Versicherer durch die Zurückweisung der Erklärung weiterhin an den Vertrag gebunden, mit der Folge, dass er im Krankheitsfall entsprechende Leistungen zu erbringen hat. Im Fall einer erfolgreichen Zurückweisung der Erklärung müssen Sie außerdem die Kosten für die bisher durchgeführten Heilbehandlungen nicht erstatten. Aufsummiert über die bisherige Vertragslaufzeit kann es sich hierbei schnell um einen hohen fünfstelligen Betrag handeln.
Nehmen Sie Hilfe von einem Anwalt für privates Krankenversicherungsrecht in Anspruch
Es ist außerdem sinnvoll, sich beim Zugang einer solchen Erklärung (Anfechtung/Rücktritt usw.) umgehend an einen Anwalt zu wenden, der auf Versicherungsrecht und genauer am besten auf privates Krankenversicherungsrecht spezialisiert ist. Mit einer frühzeitigen Beauftragung eines spezialisierten Rechtsanwaltes stellen Sie Waffengleichheit her.
Die Krankentagegeldversicherung ist ein wichtiger Teil der privaten Krankenversicherung. Auch hier kommt es häufig im Leistungsbereich dazu, dass ein Versicherer der Ansicht ist, ein Versicherungsnehmer hätte keinen (oder nicht den vollen) Anspruch auf die versicherte Leistung.
Da der Krankentagegeldsatz in der Regel höher ist als beispielsweise die Rente aus der Berufsunfähigkeitsversicherung, hat der Versicherungsnehmer ein Interesse daran, dass die Krankentagegeldversicherung zahlt. Aus genau demselben Grund versucht die Krankentagegeldversicherung, dieser Zahlung eben nicht nachzukommen.
Welche Fälle auftreten können, welche Folgen die Klageerhebung hat und was unbedingt beachtet werden sollte, finden Sie in unseren detaillierten Informationen zur Krankentagegeldversicherung. Im Versicherungsrecht entscheiden meist Details und die individuelle Situation über den Erfolg oder Misserfolg eines Rechtsstreits. Da hilft Ihnen eine Suche im Internet über das private Krankenversicherungsrecht nur bedingt weiter. Wenn Sie einen konkreten Fall haben, dann sollten Sie dringend einen Fachanwalt für Versicherungsrecht beauftragen. Bei uns sind Sie genau richtig. Kontaktieren Sie uns – unsere Kanzlei freut sich darauf, Ihr Recht für Sie durchzusetzen.
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